握起手，為強迫症建立連結 ─

純粹強迫想法的治療方向

文｜李奎諺 臨床心理師

對她來說，強迫想法像是一道好不容易築起的城牆，抵擋那不願意出現或恐懼的想法進到城牆內。只要疑似會破壞城牆的任何行為與想法，都會被她拒絕在外。因此，她拒絕服藥，因為擔心吃藥會摧毀城牆，即強迫想法減少。

經過幾次的心理治療後，那天建議她服用藥物。​
「我害怕我的強迫想法會不見」她說。​
「我覺得妳好孤單。你把自己關在城牆內，為的是全家人的健康，可是我感覺城牆內的生活很空。」我說。​
「沒關係，我覺得這一切都很值得，我生病也沒關係」她說。​
「有沒有一種情況是，城牆內的生活很豐富，但城牆依然堅固？ 不是破壞城牆，而是讓妳在強迫想法的堡壘裡，還能感到快樂，感受到與家人生活在一起的感覺。」我說。​
「要怎麼做？」他說。​
「現在可以試試看，妳握著媽媽的手好嗎？」我說。​
她將手輕輕地放在媽媽手上並引導她去感受。​
「在家她都不準我們碰她，她擔心身上的汙穢沾染到我們，會讓我們生病。」媽媽哭著說。

這段對話是拼湊節錄出來的，並非是完整對話。有些案主，對於自身強迫想法會有病識感較低的狀況（即強迫想法有某種程度的正確性，他認可侵入性的強迫想法或認為只是過度而已），而這樣的狀況，有時會讓人懷疑是思覺失調症，畢竟強迫症嚴重到一個程度確實像思覺失調症。

對於強迫想法的意識低落案主們，筆者除了認知治療（信念鬆動）外，會透過類似這樣的對話，來改變其信念。但無論是強迫或思覺失調的故事，他仍是一個人、一個家庭的故事，起碼現在他與家人走得近一點了，雖然離復原的目標還有一大段距離。

我們或多或少都有侵略性或令人不安的想法，突然出現在我們的腦海中。譬如褻瀆神的畫面、所有東西都被細菌汙染的想法、一直有著事情錯誤的感覺、想把人推出去、覺得車子隨時會撞上來、在行走時，總是出現與路人性愛或殺人的畫面……等等。大多數人對某些念頭是一閃而過，但是對某些人來說，念頭卻是無休止的循環，即「強迫思想」。

當出現上述念頭時，我們會試著做些事情來讓這樣的想法消失，譬如計數、拍打、清洗、檢查……等等。這些稱為「儀式性行為」。

📍常見的強迫症主要症狀—強迫思想與強迫行為​
DSM-5診斷準則如下：​
●出現強迫思考、強迫行為或兼具​
– 強迫思考定義如①及②
①持續且反覆出現的一些想法、衝動或影像，在困擾的症狀干擾時，有些時個案的感受是侵入的、不想要的；這會對大部份的個案造成明顯的焦慮或痛苦。​
②個案企圖忽略或壓抑這樣的想法、衝動或影像，或試圖以一些其他的想法或行動來抵消或中和它們 (如：做出強迫行為)。​
– 強迫行為定義如❶及❷​
❶ 重複的行為(洗手、檢查)或心智活動(計數)，個案必須回應強迫思考或根據某些必須嚴格遵守的規則來被迫做出這些動作。​
❷這些行為或心智活動的目的是防止或減少焦慮，或者預防發生一些可怕的情況；但是，這些行為或心智活動與現實狀況是不符合的，或顯然是過度的。 註：年輕小孩可能無法明白說明這些行為或心智活動的目的。​
●強迫思考或行為是費時的(例如：每天花超過1個小時的時間)，或引起臨床上顯著苦惱或社交、職業或其他重要領域功能減損。​
●強迫症狀無法歸因於某物質 (如：藥物濫用)或另一身體病況所產生的生理效應。​
●此困擾無法以另一精神疾病的症狀做更好的解釋 (如：囤積症、拔毛症……等等)

📍談強迫思想​
在進入強迫思想之前，想先談談想法的本質是什麼？​
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我們總是用擺脫、控制來處理強迫想法，我們真的能掌控它嗎？如果我跟你說「現在不要想大象」，此刻你會想什麼？或是現在什麼都不要想，你腦袋裡會是空空的還是會湧出千頭萬馬的思緒呢？ 刻意去想與不想，都會讓我們陷在想法的泥沼裡。​
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而想法是真實的嗎？每個人或多或少都會出現違背自我或社會道德的侵入性想法，但大多數人都只是「看看」，未給予深層涵義，就讓它如雲般過去。但有強迫想法的人，會持續性地重複、放大去想，恐懼、焦慮便尾隨而來。​
如果想法缺少了感覺成份在裡面，還會覺得這想法困擾著你嗎？這想法沒有恐懼、緊張、羞愧……等情緒，想法本身是否就減少或不具威脅性了？​
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強迫行為裡提到抵銷行為是為了緩解強迫想法的焦慮與痛苦，所以其實想法裡隱藏著說不出的情緒、情感，但許多治療仍著重於我們與想法之間關係的改變，而忽略了感受才是賦予想法生命的關鍵。

📍治療策略​
單純只有強迫想法並非沒有強迫行為或者曾經有，但目前看不出來。若無明顯強迫行為，案主通常會透過產生另一種想法來中和、抵銷原本的強迫想法。而這樣的中和想法，也有其次數與時間性。

這裡針對純強迫想法提供治療方向，如下：​
👉尋找想法的根源並鬆動之：探索其信念與信念的形成可能原因，當強迫想法與過去產生連結，此連結並非是思考上的（我知道），而是能讓案主在情緒與體感都能覺察有事發生（我感受），讓過去事件的情緒、感官感受連結此想法，透過改變感官感受，進而改變想法。​
👉透過暴露不反應（Exposure and response prevention ）的技巧，抵抗或忽略中和想法的出現。​
👉透過分散焦點的技巧，既非抵抗也不是忽略，而是使案主沒有時間去注意中和想法的出現。