停不下來的我
文 ∣ 李奎諺 臨床心理師
在過去的十年中，我離家之前都要先上廁所，每次至少都要半小時以上。決定出門的前幾天，我就在擔心，出了門會找不到廁所。我腦海裡總是會安排許多路線，每條路線會標記哪裡有廁所，時常因為我不知道該走哪條路，而決定不出門，最後，我變得越來越不想出門。
一切從大學時期開始意識到，一開始是自己跟朋友約定見面，到了見面地點，總是會下意識地找廁所。慢慢地，跟朋友約的時候就會先問這地方是否有廁所。若距離太遠，腦中就會浮現，騎車的路途，想上廁所怎麼辦，但一切還是在想而已。 大學畢業，進到職場，一份工作最長做不滿1年就離開了。他總是選擇離家不會太遠，方便上廁所的工作場所。但因為工作場所無法隨時想上廁所就能去，她開始在上班前上廁所，直到感覺對了，才會離開廁所。漸漸地，上廁所時間越來越長，早上越來越不能準時上班。
詢問她生長在什麼樣的家庭？她這麼形容，我有個控制狂、情緒化且很會碎念的的母親，家裡一塵不染，所有東西都有它的位置，若移動了，必須再擺回原位。我的房間只要是母親覺得髒，就會遭一頓挨罵，曾經因為這樣我將房間加鎖，最後還是不敵母親的情緒而拆掉。即使是自己的東西，我也開始注意要怎麼擺，才不會又惹來情緒。我想做什麼事情，我父母總是會說不行，有時候說會危險，有時候說我做不到，擔心我做不好或不會做，父母時常會先幫我把事情做好。
她生長在只要沒意見，凡事照著做就會感到安全的家庭，她的生活被「強迫」壓得喘不過氣來，但仍停不下來。
我們所有人或多或少都有侵略性或令人不安的想法，突然出現在我們的腦海中。譬如褻瀆神的畫面、所有東西都被細菌汙染的想法、一直有著事情錯誤的感覺、想把人推出去、覺得車子隨時會撞上來、在行走時，總是出現與路人性愛的畫面……等等。大多數人對某些念頭是一閃而過，但是對某些人來說，念頭卻是無休止的循環。
當出現上述念頭時，我們會試著做些事情來讓這樣的想法消失，譬如計數、拍打、清洗、檢查……等等。我們稱這些為「儀式性行為」。
這是我們常見的強迫症主要症狀：強迫思想與強迫行為。 DSM-5診斷準則如下： A. 出現強迫思考、強迫行為或兩有兼具： 強迫思考定義如(1 )及(2)： 1. 持續且反覆出現的一些想法、衝動或影像，在困擾的症狀干擾時，有些時個案的感受是侵入的、不想要的；這會對大部份的個案造成明顯的焦慮或痛苦。 2. 個案企圖忽略或壓抑這樣的想法、衝動或影像，或試圖以一些其他的想法或行動來抵消或中和(neutralize)它們 (如：做出強迫行為)。
強迫行為定義如(1)及(2)： 1. 重複的行為(例如：洗手、檢查)或心智活動(例如：計數)，個案必須回應強迫思考或根據某些必須嚴格遵守的規則來被迫做出這些動作。 2. 這些行為或心智活動的目的是防止或減少焦慮，或者預防發生一些可怕的情況；但是，這些行為或心智活動與現實狀況是不符合的，或顯然是過度的。 註：年輕小孩可能無法明白說明這些行為或心智活動的目的。
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強迫思考或行為是費時的(例如：每天花超過1個小時的時間)，或引起臨床上顯著苦惱或社交、職業或其他重要領域功能減損。
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強迫症狀無法歸因於某物質 (如：藥物濫用)或另一身體病況所產生的生理效應。
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此困擾無法以另一精神疾病的症狀做更好的解釋 (如：囤積症、拔毛症……等等)
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談強迫思考
在進入強迫思考之前，筆者想先談談想法的本質是什麼？
我們總是用了擺脫、控制來處理強迫想法，我們真的能掌控它嗎？如果我跟你說「現在不要想大象」，此刻你會想什麼？或是現在什麼都不要想，你腦袋裡會是空空的還是會湧出千頭萬馬的思緒呢？ 刻意去想與不想，都會讓我們陷在想法的泥沼裡。
而想法是真實的嗎？每個人或多或少都會出現違背自我或社會道德的侵入性想法，但大多數人都只是「看看」，未給予深層涵義，就讓它如雲般過去。但有強迫想法的人，會持續性地重複、放大去想，恐懼、焦慮便尾隨而來。
如果，想法缺少了感覺成份在裡面，還會覺得這想法困擾著你嗎？這想法沒有恐懼、緊張、羞愧……等情緒，想法本身是否就減少或不具威脅性了？
強迫行為裡提到抵銷行為是為了緩解強迫想法的焦慮與痛苦，所以其實思考裡隱藏著說不出的情緒、情感，但許多治療仍著重於我們與想法之間關係的改變，而忽略了感受才是賦予了想法生命。
談強迫行為
強迫行為也可以說是自我保護的機制，以迴避焦慮。每個強迫行為都有其儀式性、規則性，譬如檢查次數必須是9或其他數字、洗手的步驟亂掉就要重新開始……。 我們總是在找停止行為的方法，而忘記行為是怎麼產生的？即尋找問題根源，我們要去連結強迫想法怎麼來的？與過去事件是否有關連性？而非著重在行為上。強迫想法與行為的處理方式，是兩條平行又交會的線，在探索根源與緩解症狀中成長。
淺談治療概念
強迫症是問題還是症狀： 如不斷地轉動門鎖，以確保門鎖是否鎖上。大多數我們專注在如何停止行為，而非去探索行為背後的根源。如同進到一個場域批判某個規範時，我們不會去思考該規範是怎麼來的，而是針對規範進行批評。臨床上，筆者看見，大部分強迫症都有其創傷經驗，想法從創傷中發展出來，而那是我們要去探討的，可能一開始是簡單的自我懷疑到後來演變成可怕災難性的想法 (又可稱為限制性的信念)。當然停止行為仍應同時進行。
「你」不是「你的想法」： 在這裡，理解強迫症的生物化學因素是重要的，它會讓我們與強迫症有了距離。理解強迫症是一酬賞機制的循環， 我思故我在，這句話對於強迫症患者來說，是思考之間的抗爭，越是思考，越陷入流砂裡。因此，我們不賦予想法意義，如實地觀察你的想法。在其中較困難的是，如何與想法保持適當距離，過近，你成為了想法，過遠，變成了逃避。
如孩子般的邏輯： 腦中的小劇場不斷演出，特別是在獨處的時候。有些強迫症患者認為只要待在家裡就安全了。但待在家裡，反而會讓自己有更多的思考。
面對情緒： 隱藏在強迫症底下，大多是焦慮情緒。從對過去真實威脅的焦慮感，演變成對虛幻威脅的不安，而且是比過去更模糊、更大的威脅感受。 我們可以運用許多技巧來觀察情緒。如正念。看見情緒的本質，感受情緒的流動，在探索引發強迫根源的同時，緩解情緒強度，進而緩解行為強度與頻率。
如果沒有強迫症，你會是什麼人、你想做什麼： 首先，可以想想有強迫症會給你帶來什麼幫助？會幫助您逃離現實嗎？這邊不單指強迫行為而已。再來，想像一下，若沒有強迫症，你會是什麼樣的人？你想成為什麼樣的人？你會去做什麼？
在快速轉變的社會，真實與虛幻的威脅不時出現，我們也分不清楚。強迫就在這樣的環境下，在思考、情感與意志(註)之間游走，有時做得到，有時做不到，有時需要加一點點意志來幫助自己，但又可能被思考打敗。但每次的經驗都會是養分，無論是挫敗或成功，強迫其實是讓你更細微地體驗這世界。
註：思考、情感、意志是人智學的哲學概念，是生命成長的動力，若能培養並平衡這三個心的力量，強迫症患者也可能透過這三個層面的訓練而有所助益。
參考資料
- DSM-5精神疾病鑑別診斷手冊。
