什麼是rTMS經顱磁刺激治療? 如何作用?
重複經顱磁刺激rTMS是根據法拉第的電磁感應原理,經由放在頭上的特製金屬線圈,經由快速的電流改變而產生感應磁場,此磁場可以穿過頭骨於對應的大腦皮質上產生一個感應電流,此感應電流即可調節大腦神經元,以微弱電流來刺激功能低下的腦區、抑制功能過度活躍的腦區,進而影響與情緒調節相關的腦區的神經迴路,改善臨床症狀。
目前已有相當多文獻及臨床經驗顯示rTMS/ TBS為一個安全及非侵入性的治療方式,有抗憂鬱的效果,卻沒有抗憂鬱藥物的副作用,可有效改善情緒、自律神經活性、睡眠、注意力、疼痛等症狀。美國FDA已在2008年核可用於藥物治療反應不佳的憂鬱症個案,台灣衛福部TFDA也在2018年通過rTMS用於治療反應不佳的憂鬱症個案。每個療程按個案狀況不同需施打10~30次,後續可能需視情況進行維持治療。
目前FDA、TFDA、CE已通過新一代rTMS: Deep TMS用於治療憂鬱症及其他身心疾患,電流能進入較深層的大腦皮質,為憂鬱症患者的新選擇。
➔ 新一代rTMS: Deep TMS 簡介 https://sogoodday.com.tw/deep-tms/
rTMS為什麼可以治療憂鬱症?
許多研究發現,憂鬱症患者在某些特定腦區(目前發現最主要為左背外前額葉皮質DLPFC)常見有功能性低下的情形,與其相對應的腦部迴路(主要為膝下前扣帶回sgACC)的功能也跟著出現變化,rTMS透過電磁場於大腦皮質表面產生電流,對於功能低下的腦區直接施予刺激以活化大腦神經元,這就是重覆經顱磁刺激rTMS/TBS用於治療憂鬱症的主要治療原理。
哪些人可考慮rTMS經顱磁刺激治療?
rTMS為美國FDA、台灣衛福部TFDA、歐洲CE均核准之憂鬱症腦刺激治療法,非侵入性地直接刺激功能低下的腦區、抑制活性過高的腦區,調節腦部整體功能來改善憂鬱症相關症狀。可單獨治療或合併藥物及心理治療。
至於什麼情況下可以考慮rTMS或dTMS (Deep TMS) 呢?由於憂鬱症為多因性且異質性相當高的疾病,成因複雜,大致上可從本身生理體質、心理壓力調適、過去經驗、外在環境等多因素共同造成來解釋,而這些因素彼此之間會互相影響。
生理因素上目前已知較主要的原因為神經傳導物質及大腦相關腦區失衡所致,目前生理性的治療主要就是:
1. 藥物治療 ── 直接補充缺乏的神經傳導物質;
2. 腦刺激治療(TMS)── 直接調節生病的腦部區域。
而有些人吃藥就很有效,有些人光打TMS就很有效,有些人則需要合併治療。
若您或憂鬱症親友有以下這些情況的話,建議可考慮rTMS :
- 藥物治療反應不夠好,一直無法更進步
- 藥物治療有難以忍受的副作用
- 不想吃這麼多藥,想減輕或甚至擺脫藥物
- 目前已服用多種其他科藥物,擔心複雜的藥物間交互作用
- 哺乳個案不希望藥物影響乳汁成分
- 強迫症
- 躁鬱症之鬱期
- 焦慮症、自律神經失調
- 創傷後壓力症候群
- 思覺失調症之聽幻覺及負性症狀
- 肌纖維疼痛、神經痛
- 耳鳴
➔ 哪些人可特別考慮Deep TMS? https://sogoodday.com.tw/deep-tms/
rTMS有無禁忌症?
以下這些狀況為治療禁忌症:
- 裝有心臟節律器、植入藥物運輸幫浦、人工電子耳、心臟節律器、植入式神經刺激器
- 頸部以上有金屬植入物
- 有癲癇病史或家族史
- 顱內動脈瘤或腦損傷
- 多發性硬化症患者
rTMS經顱磁刺激治療療程
此治療本身每次需10~90分鐘(依施打方式不同而時間不同),治療搭配前後測驗及相關訓練則每次約需30~120分鐘,療程一開始時,一週約需施打3~5次,每個療程按個案狀況不同需施打10~30次,患者接受一個完整的急性治療療程後,按照治療次數及本身狀況不同,可維持數月至數年不等,中間可能需要視情況接受補打。一個完整的急性治療療程後,大部分個案會減少頻次至一至兩週一次,漸漸至數週或每月一次或更長的時間。隨著累積的劑量足夠,效果會更加顯著,加上間歇性的維持治療,療效可再延長。此部分較個別化,需與臨床醫師進一步討論。
rTMS療效:好晴天TMS治療成效分析
目前文獻上關於藥物或rTMS的憂鬱症療效統計,多是根據研究定性定量介入的結果,實際臨床個案於個別化的治療下,加上多種治療方式可選擇或合併的條件下,反應率通常可明顯高於研究中的定性定量治療計畫。比如現今抗憂鬱藥物已有很多種選擇可嘗試,這麼多選擇下很高機率會有適合個案的藥物,亦可雙線或多線藥物治療,而rTMS也非固定單一打法,個別化的治療才能提高成功率,而上述這些方式都可再搭配其他種類的治療做多元性的合併治療,醫師可運用這些多元的方式來顯著提高憂鬱症治療的成功率。
我們團隊分析了150位於好晴天接受rTMS治療的憂鬱症個案資料,以數據呈現個案於本診所之臨床治療情境下的真實反應,以下是我們的rTMS成效分析的結果摘要,供來診個案及家屬們參考,若需了解更多細節可洽好晴天TMS小組諮詢 https://lin.ee/lwB2aoF (ID: @gdtms)
個案組成基本資料
- 性別:男性佔43%,女性 佔57%
- 年齡:平均年齡34歲。30歲以下個案佔50%,30~50歲個案佔35%,50歲以上個案佔15%。
- 施打前憂鬱症嚴重度(按貝克憂鬱量表 (BDI) 之分級切截分數區分):輕度憂鬱個案佔17%,中度憂鬱個案佔14%,重度憂鬱個案佔69%。這些個案施打前之BDI平均分數為34.9 (95% CI: 20.9, 48.9)。
- 施打前焦慮症嚴重度(按貝克焦慮量表 (BAI) 之分級切截分數區分):輕度焦慮個案佔34%,中度憂鬱個案佔25%,重度憂鬱個案佔41%。這些個案施打前之BAI平均分數為22.6 (95% CI: 10.0, 35.2)。
- 治療開始時完全未用藥者:6% (4人)。個案可能因過去藥物經驗反應不佳、藥物副作用、單純不想吃藥、哺乳中等原因而未服用抗憂鬱藥物,但大多數個案均為同時服用一線或多線藥物者。
- 治療選擇:單次收費,若個案無意願持續即中止治療。
rTMS治療介入
- 治療方式:TMS或TBS,單側或多側,醫師按個案狀況不同選擇不同施打模式
- 選擇性合併生理回饋訓練、芳香療法、心理治療、營養食品補充等
- 治療次數:5~40次,少數5次以下即結束或放棄治療之個案不納入分析
- 平均治療次數:17.6次 (95% CI: 8.5, 27.7)。個案來到好晴天,一個療程平均接受了17.6次的rTMS治療。
rTMS治療結果分析
Q1. 幾次才夠?次數越多效果愈好嗎?
Q1.1 經過5~10次rTMS治療後 (平均9.8次),能進步到什麼程度呢 ?
- 個案憂鬱症由重度降為中度偏輕度(BDI 34.9分降至22.2分),配對t檢定 (paired t-test) 顯示極高度統計顯著性差異 (p< 0.00001)。
- 個案焦慮平均由中度將為輕度(BAI 22.6分降至14.8分),配對t檢定 (paired t-test) 顯示極高度統計顯著性差異 (p< 0.00001)。
- 73%的個案感到憂鬱症有部分進步(BDI進步20%以上),38%的個案感到憂鬱症好一半以上(BDI進步50%以上),29%的個案覺得已無憂鬱症(BDI ≤ 12)。
- 6位(4%)個案,治療未達10次便感到顯著進步因而先暫停密集治療。
- 9位(6%)個案,治療10次後感到狀況退步,平均退步2.1分,然而此退步並不具統計顯著意義,應解釋為症狀無進步。
- 大多較明顯的不適會發生在治療的初期,若個案有較明顯不適,多半在前5次便已結束療程,不會延續,而本分析未納入5次內便結束療程的個案。
Q1.2 經過一個完整的療程,平均為17.6次的治療後,能進步到什麼程度呢?
來到好晴天接受治療的這150位個案,平均治療了17.6次,而這些個案完成這個療程時,狀況如何呢?
- 個案憂鬱症平均由重度降為輕度(貝克憂鬱分數由平均34.9分降至18.1分),配對t檢定 (paired t-test) 顯示極高度統計顯著性差異 (p< 0.00001)。
- 個案焦慮程度由中度降為輕度(貝克焦慮分數由平均22.6分降至13.5 分),配對t檢定 (paired t-test) 顯示極高度統計顯著性差異 (p< 0.00001)。
- 81%的個案感到憂鬱症進步20%以上,57%的個案感到憂鬱症好一半以上,46%的個案覺得已無憂鬱症
- 經過一個較完整的療程,八成以上的個案都能有一定程度的進步。
⇨ 結論:經過一個較完整的療程,八成以上的個案都能有一定程度的進步。
⇨ 結論:治療9.8次及17.6次之後,憂鬱及焦慮狀況明顯改善,達極高度統計顯著性差異;施打17.6次後結果又明顯較9.8次時進步更多。次數較多,效果較好。
Q1.3 若能按照目前文獻常建議的做30次,結果如何呢?
我們將接受超過30次rTMS的個案單獨分析,觀察狀況是否能再更好。共24位個案(16%)接受超過30次的rTMS治療。
- 這24位個案於第10、20、30次治療時,憂鬱量表平均分數分別為39.3分(重度)、21.8分(中度)、14.5分(輕度),症狀由重度減少至中度,再減少至輕度。顯示這些個案隨著治療次數增加,憂鬱症狀顯著下降,至30次時已接近無憂鬱症狀態。重複測量變異數分析ANOVA (repeated-measures ANOVA) 呈現極高度統計顯著性差異 (p< 0.00001)。
- 100%的個案感到憂鬱症有部分進步,59%的個案感到憂鬱症好一半以上,53%的個案覺得已無憂鬱症。
- 這些個案治療前BDI平均39.3分,表示這些人在我們150位個案中是偏較嚴重的一群。
- 另一方面,因本診所採單次計費,故會延續至30次的個案,幾乎都是前面已部分反應的個案,這些個案平均治療20次時已顯著較10次時進步,持續下去,或是耐心等待至次數足夠(研究顯示有些個案反應就是較慢,需至一定次數才開始有反應),持續至30次時,100%個案都已有一定幅度的進步了。
⇨ 結論:初期有進步而能持續至30次的治療,100%的個案都有一定程度的進步。
⇨ 結論:個案之憂鬱症狀,隨著施打10、20、30次後明顯越來越進步,達極高度統計顯著性差異。次數較多,效果較好。
Q2. 比較嚴重的憂鬱症個案效果會比較差嗎?
我們以線性回歸分析 (linear regression) ,探討憂鬱症進步幅度與施打前憂鬱症嚴重度、性別及年紀的關係,發現治療後憂鬱症的進步幅度:
- 與施打前的憂鬱症嚴重度無關–> 憂鬱症越嚴重,最終進步幅度不會較少
- 與年紀無關
- 與性別無關
- 與治療次數雖無統計意義上顯著相關,但可觀察到傾向,若樣本數更大,應可達統計顯著差異–> 次數越多,理論上進步幅度越大
我們將治療前個案依照憂鬱症嚴重度分為輕度(26人,17%)、中度(21人,14%)、重度(104人,69%),比較這三群個案完成一個療程後進步程度是否有差異。各組人數比例經卡方檢定 (Chi-Squared Test) 後無統計上顯著差異,再次印證憂鬱症愈嚴重,最終進步幅度不會較少。
⇨ 結論:憂鬱症改善幅度與施打前憂鬱症之嚴重度無關,較輕微及較嚴重的憂鬱症進步幅度相當。
Q3. 治療效果能撐多久?
持續分析中…
rTMS有什麼副作用?
一般來說,TMS治療(包括rTMS, dTMS)幾乎沒有什麼明顯副作用。
治療初期可能會有輕微頭暈或頭皮疼痛的症狀,但大多數個案經過幾次治療後就不會再有此症狀。
Deep TMS治療之個案,約萬分之二可能會有癲癇發作情形,但一般來說,若個案無癲癇病史及家族史,無服用可能誘發癲癇的藥物,幾乎不會發生癲癇。TMS於國外自1990年代初以便開始於臨床使用,迄今為止未發現有明顯之長期副作用。
好晴天rTMS治療特色
- 好晴天的腦刺激治療團隊已有數千人次的TMS治療經驗,醫師及個管師們均已處理過數百至數千人次的治療,為經驗豐富的成熟團隊。
- 團隊之所有醫師,均有台灣生物精神醫學會、台灣臨床TMS腦刺激學會或其他多項國內外TMS訓練認證,部分醫師有台灣生物精神醫學會之腦神經刺激術專家證書。
- 團隊之所有個管師,均有腦刺激治療相關訓練認證及豐富的臨床治療經驗,專業團隊協助醫師進行治療更順暢。
- 治療前以近紅外光腦功能光譜儀 (NIRS) 進行腦功能檢測,更精準評估大腦狀態。
- 治療前後搭配HRV自律神經功能檢測、EEG腦波檢測及身心狀態評估,提供更客觀及精準化治療。
- 採用英國Magstim 最高規格之Super Rapid² Plus(衛部醫器輸字第030972號)及丹麥Magventure MagPro R30重覆式經顱磁刺激治療系統,可執行重複經顱磁刺激治療 (rTMS)及高速矽塔波刺激治療 (TBS),配備傳統8字線圈及碟型深層線圈,可進行更多元治療法。
- 大腦定位系統採用與美國哈佛大學教學醫院相同之Beam系統,為目前學術及臨床上最精準的系統之一。準確提升定位精準度,提升治療療效。
- 免費諮詢,單次收費,不綁療程。盡力在考量治療效果及個案經濟條件下,規劃最能符合個案需求的療程。
- 合併生理回饋訓練及芳香療法,平衡自律神經活性。
- 合併光照治療,研究證實TMS合併光照治療對於憂鬱症治療有加乘效果。
- 心理團隊完整,可整合TMS與各項心理治療,提供加乘效果。
🙋🏻♀️延伸閱讀:近紅外光腦功能光譜儀, NIRS腦功能檢測
(好晴天TMS治療室,與原廠最高規格配備完全相同)
rTMS治療費用
單次收費3500元,不綁療程。一個較完整的治療療程通常須包含10~30次治療。